【별지 제2호 서식】

광양시 청소년 시설 이용 환불 신청서
신청인	성 명 또 는 단체명(대표자명)			전화번호
	주 소
내용	신 청 시 설 명	체육관( ) 다목적실( ) 창작공방( )
	대 관 일
	대관요금			입금일자
	취소사유			입금자명
	환불 산출내역	※ 미 기재
	환 불 시 ※ 입금자와 환불예금주는 동일하여야 함	은행	예금주
		계 좌 번 호
「광양시 청소년시설 설치 및 운영 조례」제19조에 따라 위와 같이 이용 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 시설관리자 귀하