【별지 제1호 서식】

광양시 청소년 시설 이용 신청서
시 설 명		광양시청소년문화센터
신청인	성 명 또 는 단체명(대표자명)
	담당자 연락처
내용	이 용 시 설 명	실내체육관( ) 다목적실( ) 창작공방( )
	이 용 일
	이용시간
	이 용 목 적
	이 용 요 금
	결제방법	현 금
		카드결제	결제일:
		계좌이체	결제일:	임금자명:
	협조사항
「광양시 청소년시설 설치 및 운영 조례」제19조에 따라 위와 같이 이용(변경)허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 시설관리자 귀하

[   은행명:농협, 예금주:광양시청소년문화센터, 계좌번호:301-0262-9964-41]